ثبت شکایت و عارضه دارویی

نام فرد یا سازمان (الزامی)

شماره تلفن (الزامی)

شماره تلفن همراه (الزامی)

ایمیل (الزامی)

نام دارو

شماره سری ساخت

تاریخ انقضاء دارو

تاریخ وقوع مشکل

شرح شکایت یا عارضه

درصورتی که در مورد مشکل پیش آمده راه حل پیشنهادی دارید در کادر زیر شرح دهید

شرح ره حل پیشنهادی